门诊病历查体模板，门诊病历查体模板怎么写

关于下面主要介绍门诊病历查体模板的编写方法，以及如何写好门诊病历查体。从多个方面详细说明，包括病历模板的构成和，查体的技巧和注意事项等。下面大家跟着小编来了解一下门诊病历查体模板，门诊病历查体模板怎么写。

【1、门诊病历查体模板的构成】

(1)基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

(2)主诉：患者自述的症状，如头痛、恶心、乏力等。

(3)现病史：详细记录患者目前的病情发生、发展的情况，包括起病时间、病情轻重等。

(4)既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。

(5)过敏史：患者对药物或食物过敏情况的记录。

【2、门诊病历查体的技巧和注意事项】

(1)全面系统：根据患者的症状和体征，进行全面的系统查体，包括皮肤、头颈部、心血管系统、呼吸系统、神经系统等。

(2)望闻问切：通过观察、听诊、询问和触诊等方式，获取病情的相关信息，并记录在病历中。

(3)专业术语：使用准确的医学术语描述患者的病情和体征，以提高病历的准确性和可读性。

(4)客观描述：在病历中要客观地描述患者的症状和体征，避免主观判断和带有情绪色彩的词语。

(5)详细记录：要详细记录患者的症状和体征，包括时间、频率、持续时间、性质、程度等，以便医生进行准确的诊断和治疗。

【3、门诊病历查体模板的例子】

(1)阳性体征：患者头痛胸闷，心率加快，呼吸急促，血压升高。

(2)阴性体征：患者无发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。

(3)查体结果：患者皮肤黏膜正常，无黄染、出血点，颈静脉充盈度正常，心脏听诊无杂音，肺部呼吸音清晰，神经系统无异常。

(4)辅助检查：患者血常规、尿常规、肝功能、心电图、胸部X光等检查结果正常。

【4、门诊病历查体的注意事项】

(1)注意保密：患者的病历属于个人隐私，医生和医务人员要严格保密，不得随意泄露。

(2)认真填写：医生在填写门诊病历时要认真细致，确保信息的准确性和完整性。

(3)注意审查：审查和核对病历的，确保没有错误和遗漏。

(4)规范书写：书写病历时要规范使用医学术语，字迹清晰，避免潦草和模糊。

(5)及时归档：医生要及时将填好的门诊病历归档，保持医疗档案的整齐和完好。

【5、门诊病历查体模板的总结】

那么门诊病历查体模板的编写是临床医生日常工作中的重要任务，在门诊医疗中起到记录病情、指导诊断和治疗的作用。编写病历时要注意的准确性、完整性和规范性，为患者提供高质量的医疗服务。